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        醫療器械網絡銷售信息表

        發布時間:2018-6-25

        醫療器械網絡銷售信息表

        醫療器械網絡

        銷售類型*

        □ 自建類       □ 入駐類

        聯系人*

        姓名

        身份證件類型

        證件號

        電話

        傳真

        電子郵件

        主  體

        信  息

        企業名稱*

        住  所*

        社會信用代碼*

        經營場所或生產場所*

        庫房地址*

        主體業態(可多選)*

        □醫療器械生產   □醫療器械批發

        □醫療器械零售   □醫療器械批零兼營

        醫療器械生產(經營)

        許可證或備案憑證編號*

        互聯網藥品信息服務

        資格證書編號(自建類必填)

        經營范圍*

        法定代表人*

        企業負責人*

        網站信息

        (自建類)

        網站名稱*

        網絡客戶端應用程序名

        網站域名*

        網站IP地址*

        服務器存放地址*

        非經營性互聯網信息服務備案編號*

        電信業務經營許可證編號

        入駐醫療器械網絡交易服務第三方平臺信息(入駐類)

        醫療器械網絡交易服務第三方平臺名稱*

        醫療器械網絡交易服務第三方平臺備案憑證編號*

        本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效,并承擔一切法律責任。同時,保證按照法律法規的要求從事醫療器械網絡銷售活動。

                                    法定代表人(負責人)簽字:

        單位蓋章:

                                                      年     月     日

        填表說明:

        一、本表按照實際內容填寫,*號內容為必填項目,其他不涉及的可缺項。其中,企業名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等按照營業執照內容填寫;經營場所或生產場所、庫房地址、醫療器械生產(經營)許可證或備案憑證編號、企業負責人等按照醫療器械生產(經營)許可證、第一類醫療器械生產備案憑證、第二類醫療器械經營備案憑證內容填寫。

        二、本表經營范圍應當按照醫療器械經營許可證、第二類醫療器械經營備案憑證內容填寫,主體業態僅為“醫療器械生產”的,應填寫“僅限本廠生產醫療器械”。

        三、本表填報內容應使用A4紙雙面打印,不得手寫。

        醫療器械網絡銷售信息表.doc

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        二、三類醫療器械經營許可GSP現場檢查驗收細則
        第二類醫療器械經營備案提交資料
        其他資質
        安全許可證辦理
        建筑業統計平臺
        行業動態
        政策法規
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